手術日期： 年 月 日 手術方式：
紗布
□ 陰道無紗布
□ 陰道有紗布，紗布數量： ，離院前由醫師 取出
陰道止血棉有止血作用
□ 陰道無止血棉
□ 陰道有止血棉（深褐色，殘渣物狀），數日後會自行排出掉落，請勿驚慌。
用藥
□ 無須使用藥物
□ 口服藥（遵醫囑及藥袋說明使用）
□ 藥膏（遵醫囑及藥袋說明使用）
飲食
自我照顧注意事項
須立即急診就醫之症狀
回診時間
□ 不需回診
□ 預約門診時間： 年 月 日（星期 ）
□上午 □下午 □夜間 診間號： 診 號
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